Prisma werkte in 2025 aan een meer proactieve aanpak van kwaliteit en veiligheid. We brachten kwaliteitscommissies, meldroutes en procedures opnieuw in beeld en gebruiken de inzichten om deze te verbeteren. We kozen met Triasweb voor een nieuw kwaliteitssysteem dat helpt om risico’s eerder te signaleren, verbeteracties te volgen en beter te analyseren.
In 2025 werden 24.765 incidentmeldingen gedaan, 178 meer dan in 2024. Die stijging is opvallend klein, omdat het aantal meldingen in voorgaande jaren gemiddeld met 1889 per jaar toenam. Tegelijkertijd nam het aantal onderzoeken en externe meldingen toe van 19 in 2024 naar 29 in 2025. Dat bevestigt het beeld dat de sector wordt gekenmerkt door een toename in de complexiteit van de zorgvraag. Cliënten met een ernstige verstandelijke beperking en sterke gedragsproblematiek zorgen voor situaties die vaker tot meldingen leiden.
We zien wel een daling in agressiemeldingen, echter nemen meldingen rond medicatie, ondersteuning en vermissing juist toe.
Vanuit het Centraal overleg Zorg Kwaliteit Veiligheid is in 2024 en 2025 gekeken naar het huidige beleid. Daaruit bleek dat Prisma nu vooral achteraf kijkt naar wat niet goed is gegaan. Daarom is onderzocht wat verder ontwikkeld moet worden om te komen tot een leercyclus waarin naast reactief ook proactief gewerkt wordt aan kwaliteit en veiligheid.
Als eerste stap zijn de taken, activiteiten en effecten van de interne kwaliteitsondersteunende commissies, zoals de wzd commissie en de geneesmiddelencommissie, inzichtelijk gemaakt. Daarna zijn ook meldroutes en procedures in kaart gebracht. Deze worden op onderdelen herzien en de commissies worden opnieuw georganiseerd. De verantwoordelijkheden komen meer te liggen bij teamleider, gedragskundige en manager. In 2026 wordt dit verder ingericht, met aandacht voor goede kennisoverdracht.
In 2025 is een selectie gedaan voor een nieuw integraal kwaliteitssysteem. De keuze viel op Triasweb. Dit systeem ondersteunt zowel incidentmeldingen als het in beeld brengen van risico’s, het vastleggen en volgen van verbetermaatregelen en het werken volgens de PDCA cyclus. Ook maakt het systeem betere analyses mogelijk.
Begin 2026 start een werkgroep met de implementatie. Het doel is om vanaf juni 2026 organisatiebreed met Triasweb te werken. Risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) krijgt hierin ook een plaats.
Bij Prisma zetten we technologie in om de kwaliteit van zorg aan de cliënten te verbeteren en begeleiders te ondersteunen. In 2025 namen we als een van de eersten de Hume stress-sok volledig in eigen beheer. Dit maakt inzet sneller en toegankelijker voor teams.
De Hume helpt stress bij cliënten eerder te herkennen, wat zorgt voor meer rust en minder escalaties. Tegelijk verkennen we andere toepassingen voor medewerkers, zodat innovatie bijdraagt aan zorg voor cliënten én elkaar. Hoe de Hume binnen Prisma wordt gebruikt vertelt onze gedragsdeskundige Monique.
Innoveren, met oog voor de mens.
In 2025 zijn in totaal 24.765 incidentmeldingen gedaan. Dat zijn er 178 meer dan in 2024. Dat is opvallend, omdat het aantal meldingen in eerdere jaren gemiddeld veel sterker toenam.
In 2025 daalde het aantal meldingen over agressie, gericht op zichzelf of anderen. Toch blijft dit de categorie met de meeste meldingen.
De grootste stijging was zichtbaar bij voorvallen met medicatie, voorvallen met ondersteuning en uit het zicht of vermissing. Bij voorvallen met ondersteuning gaat het bijvoorbeeld om het weigeren van ondersteuning door de cliënt, het niet nakomen van afspraken door een medewerker, onvoldoende aandacht, te weinig personeel of onzorgvuldig handelen. Mogelijk hangt dit samen met personeelstekort en toegenomen werkdruk. Diezelfde verklaring lijkt ook te passen bij meldingen over medicatie en vermissing.
Binnen Prisma groeit de zorgvraag in complexiteit en vraagt om samenwerking over organisaties en domeinen. Samen met Mijzo bieden we bewoner Sonja passende ondersteuning, gecombineerd met specialistische Huntingtonzorg zoals fysiotherapie, logopedie en ergotherapie.
Door begeleiding en behandeling te verbinden ontstaat samenhang. Duidelijke afspraken, korte lijnen en vertrouwen zijn essentieel. Sonja wordt betrokken bij keuzes, zodat zorg aansluit bij haar dagelijks leven en behoeften.
Samen sterker wat echt telt.
Sinds 2024 wordt vaker eerst een vooronderzoek gedaan voordat besloten wordt of een incident extern gemeld moet worden. Ondanks de beperkte stijging van het totaal aantal incidentmeldingen, nam het aantal onderzoeken en externe meldingen in 2025 toe. In 2024 waren dit er 19, in 2025 waren dit er 29. Ook valt op dat er meer meldingen zijn van seksueel grensoverschrijdend gedrag. Wanneer daarvan aangifte wordt gedaan bij de politie, volgt ook een melding bij de IGJ. Daarnaast verandert de doelgroep en wordt de ondersteuningsvraag complexer, met vaker bijkomende problematiek.
Het Jaarbeeld 2025 (maart 2026) bevestigt de inspectie dat de stijgende lijn doorzet, mede door hogere meldingsbereidheid en maatschappelijke aandacht. Als oorzaken noemt de IGJ vooral meldingsbereidheid, schaarste en werkdruk. De geleerde lessen blijven nu vaak binnen het eigen team en worden nog beperkt organisatiebreed gedeeld. In 2026 bepalen we hoe we deze kennis beter binnen de hele organisatie kunnen verspreiden.
Prisma wil toewerken naar een cyclus waarin op cliënt, team en organisatieniveau geleerd en gereflecteerd wordt. De bedoeling is om niet alleen te reageren op incidenten, maar ook eerder risico’s te herkennen en verbeteringen duurzaam te volgen.
De ontwikkelingen sluiten aan op deze punten uit de beleidsagenda.
